Questionnaire à compléter par les groupes membres du Bureau central des Services alimentaires bénévoles

Posted March 18th, 2009 by François Lahaise

Pour plus d'information, veuillez s'il vous plaît communiquer avec Clarisse Bonnefon au 514.842.3351.

Nom de la popote roulante et/ou du repas communautaire & numéro(s): *

Nom de l’organisme (si différent):

Nom et type d’édifice où est situé le service : *

(ex. église Saint-Étienne, presbytère..., centre communautaire...)

Adresse du service: *

Code postal: *

Téléphone : *

Indiquez l'indicatif régional.

Courriel:

Site Internet:

Télécopieur:

Indiquez l'indicatif régional.

Langue de correspondance: *

Heures d’ouverture de l'organisme: *

Année du début des services alimentaires de la Popote:

S'il y a lieu.

Année du début des services alimentaires du Repas communautaire:

S'il y a lieu.

Quartier(s) et/ou arrondissement(s) desservi(s): *

Nombre de routes de livraison:

Est-ce que le groupe fait partie de ou est affilié avec un organisme autre que le Centre d’action bénévole de Montréal?: *

Oui

Non

Si vous avez coché « Oui », veuillez spécifier:

Délimitations du territoire

(exemple: Nord : Sherbrooke, Sud : Notre-Dame, Est : Papineau, Ouest : St-Denis)

Nord: *

Sud: *

Est: *

Ouest: *

Périodes de fermeture, s'il y a lieu

(exemples : « fermé pour vacances du 24 juin à la Fête du travail » ou « du 23 déc. au 5 jan. »):

Offrez-vous un service alternatif durant cette/ces période(s)? Si oui, lequel?:

Responsable

(Veuillez notez que cette personne recevra tous les envois postaux du Bureau centrale des services alimentaires bénévoles & du CABM, à moins d'indication contraire dans l'espace « autres infos/commentaires.)

Nom & titre: *

Exemple : madame Patricia Tremblay, directrice

Adresse à laquelle vous souhaitez recevoir le courrier :

Si différente de l'organisme.

Code postal:

Téléphone:

Si différent de l'organisme.

Télécopieur:

Si différent de l'organisme.

Courriel:

Responsable des clients (si différent du ou de la responsable)

Nom & titre:

(exemple : Mme Patricia Tremblay, directrice)

Téléphone:

Indiquez l'indicatif régional.

Télécopieur:

Indiquez l'indicatif régional.

Courriel:

Président(e) de l'organisme

Nom:

Téléphone:

Indiquez l'indicatif régional.

Cuisine

Adresse de la cuisine (si différente de l'organisme):

Numéro de téléphone de la cuisine:

Indiquez l'indicatif régional.

Lieu:

(ex. église Saint-Étienne, presbytère..., centre communautaire...)

Adresse:

Les services pour les Popotes roulantes

Jours de livraison (exemple : lundi, merc., sam.):

Nombre de clients actuels:

Capacité maximum de clients / repas:

Nombre de repas servis par semaine:

Coût du repas pour le client:

Les services pour les repas communautaires

Jours de service (exemple : lundi, merc., sam.):

Nombre de clients actuels:

Capacité maximum de clients:

Nombre de repas servis par semaine:

Coût du repas pour le client:

Offrez-vous un service de transport pour vos clients?:

Oui

Non

Si oui, quel en est le coût?:

Pour tous les groupes

Source des repas: *

cuisinés sur place par des bénévoles

cuisinés sur place sous la supervision d'un(e) cuisinier(ère) rémunéré(e)

fournis par un établissement *

fournis par un traiteur *

chacun apporte un plat

* Nom du fournisseur :

Si applicable.

Prix payé au fournisseur :

Si applicable.

Information sur les menus

Soupe : *

Salade : *

Dessert:

Type de repas: *

québécois traditionnel et-ou

autre

Si vous avez coché « autre », veuillez spécifier:

Considérez-vous les repas que vous préparez comme étant faible en gras et en sel? Spécifiez: *

Quelle(s) alternative(s) offrez-vous?: *

Aucune

Desserts pour les personnes ayant un problème de diabète

Menus de remplacement pour les personnes ayant des allergies, Goûts particuliers ou problèmes de santé

Repas congelés (cuisinés sur place ou fournisseur externe)

Autres

Spécifiez:

Les clients peuvent-ils recevoir plus d’un repas par livraison?: *

Sources de référence des clients: *

Bureau central

CLSC

Bouche à oreille

Autre

Si vous avez sélectionné « Autre » ou « CLSC >, veuillez spécifier:

Est-ce que le groupe paie un loyer?: *

Si oui, combien?:

Nom du propriétaire :

Si applicable.

Financement, commandites, autres sources de revenu (spécifiez) :

Quels services offerts par le Bureau central, le groupe utilise-t-il? : *

Assurance responsabilité civile

Agent(e) de liaison (Popotes seulement)

Remboursement TPS / TVQ

Émission de reçus de charité

Recrutement de bénévoles

Obtention du permis du ministère de l'Agriculture

Aide aux groupes

Autre

Si vous avez cochez « Autre », veuillez spécifier:

Bénévoles

Responsable des bénévoles :

S’il y a lieu.

Numéro de téléphone du responsable:

Nombre de bénévoles (approximatif):

Si vous avez coché « Autre », veuillez spécifier:

Section réservée aux popotes qui utilisent le service de l'agente de liaison du Bureau central

* Fait à l'ordre de:

Appelez-vous toujours vos nouveaux clients avant la première livraison?: *

Oui

Non

Quel(s) numéro(s) de téléphone donnez-vous à vos clients?: *

Celui du groupe

Celui du Bureau central

Quelle est la meilleure personne ou endroit où appeler pour annuler un repas le même jour?:

Nom et numéro de téléphone:

Commentaires...:

Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec Clarisse Bonnefon au 514.842.3351

Merci infiniment de votre précieuse collaboration!
Le Bureau central des Services alimentaires bénévoles

Il vous faudra, si vous désirez garder une copie de ce questionnaire, l'imprimer avant de cliquer sur Soumettre. Sinon, l'information disparaîtra.

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Délimitations du territoire

Périodes de fermeture, s'il y a lieu

Responsable

Responsable des clients (si différent du ou de la responsable)

Président(e) de l'organisme

Cuisine

Les services pour les Popotes roulantes

Les services pour les repas communautaires

Pour tous les groupes

Information sur les menus

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Section réservée aux popotes qui utilisent le service de l'agente de liaison du Bureau central